1-полость рта 
2-язык 
3-пищевод 
4-желудок 
5-печень 
6-правый и левый печеночные протоки 
7-общий желчный проток 
8-желчный пузырь 
9-пузырный проток 
10-двенадцатиперстная кишка 
11-фатеров сосочек 
12-поджелудочная железа 
13-толстая кишка 
14-тонкая кишка 
15-червеобразный отросток 
16-зона расположения сфинктера Одди 

Сфинктер Одди. В увеличенном виде показано то, что находится в синем прямоугольнике на предыдущем рисунке. Рисунок 2

1-сфинктер Одди 
2-фатеров сосочек 
3-желчный проток 
4-панкреатический проток 
5-поджелудочная железа 
6-слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки 
7-мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки 
8-просвет двенадцатиперстной кишки 

Итак, если сфинктер плохо открывается, то желчь и панкреатический сок не могут свободно изливаться в кишечник, происходит повышение давления в желчном протоке и протоке поджелудочной железы. Повышенное давление вызывает боли, характерные для дискинезии желчных путей. 


Причины недостаточного раскрытия сфинктера в настоящее время неясны. Биопсия (то есть прижизненное микроскопическое исследование) сфинктера в 60% случаев показывает наличие воспаления, мышечной гипертрофии (избыточного развития мышечной ткани), фиброза (избыточного развития соединительной ткани) или аденомиоза (избыточного развития железистой ткани) в зоне сосочка. В 40% гистология нормальная. Вероятно, при этом основой заболевания являются моторные нарушения. 

Дискинезия желчных путей - клиническая картина 

Дисфункция сфинктера Одди может быть в любом возрасте. Однако в наиболее типичном случае это женщина средних лет, у которой желчный пузырь был удален, причем основанием для холецистэктомии были те же самые жалобы. Это могут быть боли в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией в спину или правое плечо. Часто бывает тошнота и рвота. Боль не снимается медикаментами, применяемыми для лечения повышенной кислотности желудка или синдрома раздраженной толстой кишки. 

Дискинезия желчных путей - диагноз 

В самом начале обследования назначается полный биохимический анализ крови и ультразвук. Биохимический анализ берут по-возможности во время болевого приступа. Может быть повышение печеночных ферментов (не более чем двухкратное). Более высокие цифры могут быть подозрительными в плане таких заболеваний, как камни, опухоли, гепатит. 

Одновременно следует проводить лечение имеющейся сопутствующей гастроэнтерологической патологии (например, язва, рефлюкс). Если в процессе обследования подозрение на наличие камня, опухоли снято, или если нет эффекта от одновременного лечения других заболеваний, в таком случае диагноз дискинезии становится более обоснованным. В таком случае обследование продолжают, назначая тесты, специализированные для выявления дискинезии. 

Какие существуют специальные тесты для выявления дискинезии? 

Одним из простых тестов, не требующих никакой аппаратуры, является одновременное введение таких препаратов, как морфин и простигмин. Это называется тест Nardi. Как известно, морфин сокращает сфинктер Одди. Простигмин (или неостигмин), мощный стимулятор секреции желчи, вводится в дозе 1 мг вместе с 10 мг морфина подкожно. При этом может иметь место воспроизведение типичных болей и повышение печеночных ферментов. Недостатком такого теста является его низкая чувствительность и специфичность, и теперь он вытеснен другими, более чувствительными тестами. 

Дискинезия желчных путей - ультразвуковое исследование вместе с функциональными пробами 

В норме назначение холецистокинина или секретина, или прием жирной пищи приводят к тому, что сфинктер Одди расслабляется, одновременно из пузыря выбрасывается желчь. Если имеется патология сфинктера в виде дисфункции, такие пробы приводят к повышению давления в желчных путях (так как сфинктер нормально не пропускает желчь). Повышение давления может быть зарегистрировано в виде расширения диаметра желчного протока на ультразвуке. Расширение должно быть 2 мм или более, так как изменение диаметра 1 мм находится в пределах ошибки измерения. Чувствительность теста составляет 75%. 

Дискинезия желчных путей - манометрия, или измерение давления сфинктера 

Манометрия считается наиболее достоверным диагностическим тестом в отношении дисфункции сфинктера. Однако следует учесть, что этот метод исследования является инвазивным, то есть выполняется путем введения в область сфинктера специального датчика давления. Процедура эта достаточно трудная и для врача и для больного. Поэтому считается, что делать манометрию целесообразно только в том случае, если в дальнейшем предполагается выполнение ЭПСТ - эндоскопической сфинктеротомии (рассечение сфинктера). 


Манометрия делается следующим образом:пациент проглатывает оптический прибор - эндоскоп, который затем вводится в двенадцатиперстную кишку. Через канал эндоскопа в области сфинктера устанавливается датчик давления (рисунок 3), соединенный с аппаратом для регистрации и записи давления.

Что такое дискинезия?
Если врач назначил Вам один из препаратов:

Дискинезия желчных путей - это комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. У больных отмечаются либо чрезмерное, либо недостаточное сокращение желчного пузыря. Как показывает практика, дискинезии чаще встречаются у женщин. Расстройства желчевыводящей системы могут быть определены её повышенной сократительной активностью (гиперкинетическая дискинезия) или пониженной (гипокинетическая дискинезия). Гиперкинетическая дискинезия чаще встречается в молодом возрасте, гипокинетическая - у людей с неустойчивой психикой и после 40 лет.

Каковы причины возникновения дискинезий?

Дискинезия желчного пузыря рассматривается как психосоматическое заболевание, когда пусковым механизмом являются психотравмирующие ситуации, глубинные личностные конфликты. Дело в том, что отрицательные эмоции и стрессовые ситуации влияют на двигательную активность желчного пузыря. Снижается, в частности, выработка желчи, она застаивается в желчном пузыре. В историях болезней пациентов в большом проценте случаев выявляются различного рода семейные, сексуальные и профессиональные трудности.

Значительную роль в развитии этого заболевания также играют нарушения нервной регуляции желчного пузыря, изменение уровня внутренних гормонов желудочно-кишечного тракта, климакс, недостаточная функция яичников, надпочечников и других эндокринных желез. 

При выраженной астении, малоподвижном образе жизни, нерациональном питании с очень большими интервалами между приемами пищи сравнительно часто выявляется гипокинетическая форма дискинезии (пониженная сократительная активность).

Помимо психогенных расстройств в качестве этиологических факторов называют пищевую аллергию.

Кроме того, дискинезия может присоединяться к холециститам и желчекаменной болезни. Гиперкинетическая форма (повышенная сократительная активность) возникает рефлекторно при язвенной болезни, колите, аппендиците, и некоторых других заболеваниях.

Частое, но нерегулярное питание, чрезмерное увлечение острыми блюдами, систематическое применение в пищу специй, раздражающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, предрасполагают к возникновению гиперкинетической дискинезии.

Паразитарные, глистные инфекции пищеварительного тракта нередко протекают с выраженными явлениями дискинезии желчного пузыря и желчных путей. 

Каковы симптомы дискинезии желчных путей

Пациенты прежде всего жалуются на боли в правом подреберье. Они бывают неопределенного характера, тупые, ноющие, иногда "отдают" в правое плечо, правую лопатку, длятся от нескольких часов до нескольких дней. Такие боли характерны для гипокинетической дискинезии желчного пузыря. При гиперкинетической дискинензии боли бывают острыми, схваткообразными, чаще всего кратковременными. Они могут усиливаться после обильной еды, особенно жирной, острой. Нередко отмечается горечь во рту, особенно по утрам. Со стороны психики у больных дискинезиями преобладают признаки депрессии, эмоциональной и физической слабости. Пациенты жалуются на постоянную усталость, плохое настроение, расстройства сна и аппетита, нередко у мужчин снижается половое влечение, у женщин возникают проблемы с менструальным циклом. Иногда приступ желчной колики сопровождается ощущением остановки сердца или, наоборот, усиленного сердцебиения, онемения в руках и ногах, чувством страха и т.п.

Как замечают врачи, зачастую больные строят гипотезы по поводу своего "очень тяжелого" состояния и активно убеждают доктора в своей правоте.

Течение заболевания обычно длительное с периодами обострений (нередко провоцированными эмоциональными стрессами, элиментарными нарушениями) и временных улучшений. С течением времени в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или образоваться желчные камни. 

Диагностика

При наличии одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов Вам следует как можно быстрее обратиться к врачу и пройти обследование. Что включает в себя диагностика дискинезий?

Обычно проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, анализ крови. Для уточнения характера нарушения функции желчевыводящих путей (повышенная или пониженная сократительная активность) выполняют дуоденальное зондирование или ультразвуковое исследование с желчегонным завтраком.

Можно ли вылечить дискинезию?

В значительной степени лечение определяется причинами, вызвавшими дискинезию желчных путей. С учетом того, что первичные дискинезии желчного пузыря относятся к психосоматическим заболеваниям, большое значение придается психотерапевтическим мероприятиям. Следует, правда, сказать, что проводить такое лечение должен квалифицированный психотерапевт, а больные с большой неохотой обращаются к подобным врачам, поскольку считают, что страдают чисто соматическими заболеванием. Психотропные препараты должны назначаться доктором с учетом нарушений психологического состояния пациентов, формы и структуры этих нарушений. При депрессиях показаны антидепрессанты, дневные транквилизаторы, легкие нейролептики.

Дальнейшее лечение зависит от вида дискинезии. Больным гипокинетической дискинезией рекомендуются продукты, обладающие желчегонным действием, обогащенные магнием, включающие сорбит, ксилит.

Применяются минеральные воды высокой минерализации типа Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская и др.; воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200-250 мл 2-3 раза в день за 30-60 мин до еды. Эффективны лечебная физкультура, массаж, диадинамические токи. При гиперкинетической дискинезии в диете ограничиваются механические и химические раздражители, жиры, обязательно назначаются спазмолитические средства, желательно имеющие избирательное действие на желчный пузырь и протоки (Дюспаталин, Дицетел), минеральные воды малой минерализации (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4 и № 20, Нарзан, обычно в горячем виде дробно в 5-6 приемов в день по 1/3 - 1/2 стакана). Хирургическое лечение не показано. 

Для предупреждения дискинезии желчных путей необходимы своевременное лечение невротических расстройств, нормализация режима труда и отдыха, устранение конфликтных ситуаций, достаточный сон, регулярный прием пищи в одни и те же часы не менее 3-4 раз в сутки.

Как правильно питаться при дискинезии желчевыводящих путей

Здоровый человек должен есть 3-4 раза в день. При дискинезии желчного пузыря считается оптимальным - 5-6 разовое питание. Но это не значит, что каждый раз надо съедать много – достаточно между завтраком, обедом и ужином съесть яблоко или выпить чашку чая, молока, кефира и т.п.

Дискинезия желчного пузыря угрозы для жизни не представляет, но значительно снижает ее «качество». Кроме того, создает условие для развития более серьезных нарушений. Например, при длительной дискинезии может развиться желчно-каменная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Часто нарушения оттока желчи сопровождаются воспалением желчного пузыря, и развивается холецистит. Заболевания желчевыводящих путей редко бывают изолированными – в патологический процесс вовлекаются и 12-персная кишка, и желудок, и поджелудочная железа.

По статистике, от этих заболеваний чаще страдают женщины, хотя бы потому, что у женщин чаще наблюдается избыточный вес. Лишние килограммы рассматриваются как фактор риска камнеобразования в желчном пузыре, особенно при явлениях застоя желчи. При ожирении желчь меняет свои свойства, она становится более вязкой, что способствует камнеобразованию. 

Причинами дискинезии могут явиться все те же нарушения в питании и избыточный вес, как следствие чрезмерного употребления животных жиров и простых рафинированных углеводов (сахара, меда, конфет, пирожных), мясных копченостей. Поэтому при дискинезии желчного пузыря для профилактики желчно-каменной болезни не рекомендуется употреблять или нужно резко ограничить потребление этих продуктов, так как они могут поддерживать дискинетические проявления. Кроме того, выше перечисленные продукты еще неблагоприятно влияют и на холестериновый обмен. А в большинстве случаев камни желчного пузыря формируются из кристаллов холестерина. 

Но не все продукты, содержащие углеводы, вредны при дискинезии желчевыводящих путей. Например, крупы содержат сложные углеводы и много так называемых неусвояемых углеводов - пищевых волокон. Тем, у кого дискинезия желчного пузыря сопровождается частыми запорами, каши как раз полезны. 

Особенно гречневая, перловая, пшенная, овсяные хлопья. Манная и рисовая крупы используются редко в подобных случаях. 

Также полезны овощи и фрукты. Их в рационе питания больных с дискинезиями желчевыводящих путей должно быть много: и в завтрак, и в обед, и в ужин нужно включать блюда из овощей. При гипермоторных дискинезиях желчевыводящих путей для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры вводятся продукты, богатые магнием (пшеничная и гречневая крупы, зерновой или отрубный хлеб, овощи). Разрешаются практически любые фрукты и овощи. Исключение составляют редька, сырой редис, лук, чеснок, содержащие раздражающие вещества, которые могут усугублять дискинезию. Некоторые больные плохо переносят грубую клетчатку, поэтому не рекомендуется употреблять только белокочанную капусту в большом количестве. Нужно обязательно включать в рацион и свеклу, и морковь, а также тыкву, кабачки, огурцы, помидоры, цветную и брюссельскую капусту. 

Существует ошибочное мнение, что всем у кого «неполадки» с желчевыводящими протоками нельзя есть никакие цитрусовые. Цитрусовые в любом виде (свежие соки, компоты) могут использоваться в питании больных дискинезиями желчевыводящих путей. Исключен, может быть, только сок лимона. Ломтик же лимона с чаем – только на пользу. 

Рекомендуется ограничить употребление животных жиров: свиного, бараньего, говяжьего, сливочного масла, сметаны, жирных сортов мяса, утки, гуся, жирной рыбы, например осетрины. 

Не рекомендуются острые специи (перец, хрен, горчица), поскольку они могут ухудшить самочувствие. 

К тому же при наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта эти продукты, как правило, также нежелательны. 

Крепкий чай, кофе, алкогольные напитки возбуждающе действуют на нервную систему и усугубляют дискинетические нарушения. Алкоголь неблагоприятно влияет на функциональное состояние печени, а так как печень практически всегда страдает, если есть нарушения в желчевыведении, ее в этих случаях надо щадить! 

Исключаются крепкие и слабые алкогольные напитки, а также газированные, например, игристые вина. Не рекомендуются даже сильно газированные минеральные воды. 

Вот примерное диетическое меню на один день для страдающих дискинезией желчевыводящих путей:


1-й завтрак

Винегрет с растительным маслом 130/5г

Творог свежеприготовленный 100г

Кофе с молоком 180г

2-й завтрак

Сок фруктовый 100г + вода

Обед

Суп из сборных овощей вегетарианский на растительном масле 500г

Мясо отварное 55г

Свекла, тушенная с растительным маслом 180г

Компот из сухофруктов 180г

Полдник

Отвар шиповника 180г

Ужин 

Рыба отварная 100г

Овощное рагу 250г

Чай 200г

Перед сном

Кефир 180г

Чернослив размоченный 90г

На весь день 

Хлеб отрубный 150г

Сахар 30г

Масло растительное 10г

Чтобы поставить точный диагноз, необходимо качественное обследование. Дискинезия желчного пузыря определяется при холецистографии, ультразвуковом исследовании, специальном (фракционном) дуоденальном зондировании. Камни в желчном пузыре можно выявить при ультразвуковом исследовании. Но желательно сделать и рентгенологическое исследование желчного пузыря. Диагноз холецистита ставится на основании микроскопического исследования желчи. 

Бывают случаи, когда необходимо удалять желчный пузырь. 

В каждом конкретном случае этот вопрос решают совместно терапевт и хирург. Если желчный пузырь не функционирует, если выражен болевой синдром - это показание к операции. В клинике ОАО «Медицина» такие операции выполняются при помощи малоинвазивной эндоскопической операции. Это минимум болевых ощущений в послеоперационном периоде, быстрое восстановление после операции. В прошлом номере газеты об этом подробно написано. Но не стоит ждать экстренной ситуации, это всегда сложнее и чревато более серьезными осложнениями. 

В настоящее время существует метод растворения камней. Для этого применяются препараты желчных кислот. Но это длительное и не всегда успешное лечение. 

И еще очень важный момент – растворение камней желчного пузыря не решает проблему камнеобразования на все годы, так как нет никаких гарантий, что при прежнем образе жизни они не образуются снова после окончания лечения. Поэтому надо обязательно изменить режим и качество питания, ликвидировать воспалительные и дискинетические процессы желчного пузыря. Сейчас все еще популярны всевозможные методы и способы «чистки печени», зачастую проводящиеся в домашних условиях без консультации с врачом. Это небезопасная процедура! Используемые при такой «чистке» продукты вместе являются желчегонным средством. А если в желчном пузыре есть камень, то он может закрыть желчный проток, тогда эта «чистка» закончится, в лучшем случае, экстренной госпитализацией. 

Разовые мероприятия, даже самые полезные, никакой пользы не дадут, если все остальное время человек будет неправильно питаться.

Причем питаться правильно необходимо даже и в том случае, когда сделана операция по удалению желчного пузыря. Проблема остается потому, что после операции могут сохраняться нарушения желчеотделения, и сопутствующие заболевания органов пищеварения (гастриты, дуодениты), которые будут «реагировать на излишества», поэтому нужно соблюдать диету и придерживаться принципа дробного питания. 

Впрочем, некоторых правил в питании лучше придерживаться всю жизнь, например, не есть много жирного, не увлекаться жареными блюдами, питаться регулярно, не переедать. В период обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения, диеты надо придерживаться строго, примерно две-три недели до стихания острого процесса. Потом диету можно расширить, но все равно рекомендуется ограничивать животные жиры, жареные блюда, копчености, простые рафинированные углеводы, специи, жгучие острые овощи. Не лучший способ снятия обострения - голодание, так как это сильный стресс для организма. Голодание показано, например, при остром приступе панкреатита. Во время обострения холецистита голодание противопоказано, так как при этом усугубляется нарушение желчеотделения. При воспалении желчного пузыря достаточно щадящего питания: протертые каши, овощные супы, молочные продукты с низким % жирности. 

Если по каким-то причинам вдруг пришлось нарушить режим питания, и возникли спастические боли, то можно принять таблетку но-шпы, папаверина. При нарушениях желчеотделения помогает аллохол, так как он является стимулятором желчеотделения. Таким же эффектом обладают отвар цветков бессмертника, кукурузных рылец, подогретая щелочная минеральная вода («Ессентуки») и др. Очень важно в такие периоды строго соблюдать диету. Но первым делом все равно надо вызвать врача.