При исследовании при помощи зеркал обнаруживают обилие жидких, нередко пенистых, гноевидных белей, которые покрывают стенки влагалища и скапливаются в заднем своде; гиперемию и отечность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки. Нередко образуется эрозия, превращающаяся затем в псевдоэрозию шейки матки. Эти патологические процессы возникают вследствие поражения слизистой оболочки трихомонадами и сопутствующей патогенной микрофлорой. При кольпоскопии на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки обнаруживаются точечные кровоизлияния, яснее становятся признаки эрозии или псевдоэрозии.

При торпидной (малосимптомной) форме трихомоноза жалобы на бели, зуд и другие проявления заболевания не выражены или отсутствуют. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки имеет нормальную окраску. Стертые признаки воспалительного процесса (нередко выраженная очаговая или диффузная гиперемия, петехии) выявляются лишь при кольпоскопии.

Хронический трихомоноз характеризуется длительностью течения и рецидивами заболевания. Возникновению рецидивов способствуют нарушения половой гигиены, снижение эндокринной функции яичников, экстрагенитальные заболевания, снижающие сопротивляемость организма к инфекции. При хроническом трихомонозе больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы; признаки воспалительного процесса мало выражены, они выявляются в основном при кольпоскопии (очаговые расширения капилляров, диффузная гиперемия). При рецидиве появляются или усиливаются симптомы, характерные для острого генитального трихомоноза.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
Симптомы генитального герпеса
По особенностям клинической картины и симптомам генитальный герпес разделяют на типичное, атипичное и бессимптомное течение инфекции (или вирусоносительство).
Генитальный герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям. Существует четыре различных вида клинических проявлений заболевания:

Первичный эпизод первичной генитальной инфекции — в случае, если у пациентки никогда не было контакта с больными, страдающими вирусом герпеса 1-го типа, то есть в крови нет антител к вирусу простого герпеса-1 (ВПГ-1).
Первичный эпизод вторичной генитальной инфекции (суперинфекция) — при наличии в крови титра вируса простого герпеса-1, но ранее в анамнезе не было эпизодов генитального герпеса.
Рецидивирующая инфекция.
Бессимптомный герпес.
Первичная инфекция сопровождается увеличенным количеством вируса, реплицирующегося в половых путях женщин (более 10 млн вирусных частиц на 0,2 мл инокулята). Для первичного эпизода генитальной инфекции характерна длительная вирусная экскреция, которая может персистировать до 3 недель.

Клинически трудно дифференцировать первичную инфекцию от первичного эпизода вторичной инфекции, что приобретает особую значимость при возникновении высыпаний во время беременности. Если мать — носитель первичной инфекции, в 50 % случаев возможно инфицирование плода. В случае вторичного эпизода инфекции или рецидива ана¬логичный показатель составляет 8%.

По данным Вашингтонского университета, надежным критерием диагностики первичного генитального герпеса является наличие не менее трех из следующих симптомов:

не менее двух экстрагенитальных симптомов, включающих лихорадку, миалгию, головную боль, тошноту;
множественные билатеральные генитальные высыпания с выраженной локальной болью и гиперемией в течение более 10 дней;
персистенция генитальных поражений более 16 дней;
экстрагенитальные герпетические высыпания (на пальцах, ягодицах, в ротоглотке).
Во время рецидива генитального герпеса вирус выделяется в течение 2-5 дней в более низких концентрациях (100-1000 вирусных частиц на 0,2 инокулята).

Заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса-2 (ВПГ-2), нередко протекают бессимптомно или при наличии маловыраженных симптомов. Однако чаще клиническая картина генитального герпеса бывает выраженной, и признаки заболевания появляются обычно после инкубационного периода в течение 3-7 дней.

Местные проявления генитального герпеса возникают в области вульвы, влагалища, шейки матки, нередко в уретре и в области промежности. Имеются сообщения о выделении вируса простого герпеса из содержимого матки, маточных труб и мочевого пузыря. Наиболее типичная локализация генитального герпеса — нижние отделы половой системы (вульва, влагалище и шейка матки).

Характерный признак вируса простого герпеса — появление отдельных или множественных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки пораженного участка. Величина везикул 2-3 мм, группа их занимает от 0,5 до 2,5 см пораженной поверхности. Эта стадия генитального герпеса непродолжительна (2-3 дня), везикулы в дальнейшем раскрываются, и на их основе образуются язвы неправильной формы. Язвы покрываются желтоватым налетом, заживают в течение 2-4 нед. без образования рубцов. На месте везикул могут образоваться большие длительно существующие язвы, нередко покрытые гнойным налетом, вследствие присоединения вторичной инфекции. Высыпанию везикул и образованию язв сопутствуют жалобы на зуд, боль, жжение, возникновение которых связывают с изменениями в нервных рецепторах и проводниках болевой чувствительности. Нередко больные жалуются на тяжесть в нижних отделах живота, а также дизурические явления. При выраженных проявлениях заболевания возникают жалобы на недомогание, головную боль, раздражительность, нарушение сна; иногда наблюдаются субфебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов. Заживлению язв обычно сопутствует исчезновение общих и локальных симптомов заболевания. Однако, в связи с дерситенцией вируса, у многих женщин наблюдаются рецидивы заболевания.

ПАПИЛЛОМА
Папиллома (папилломавирусная инфекция) давно известна гинекологам. Она описана еще врачами Древней Греции под названием кондилома. Папилломы называют также половыми бородавками. В конце 60-х годов XIX века, когда появились методические возможности изучения вирусной инфекции, из половых бородавок были выделены вирусы. Структура их имела много общего с вирусными частицами вульгарных бородавок кожи. Позднее были выделены специфические подтипы папилломавирусов у женщин с кондиломами половых путей.
Передача папиллом происходит только половым путем. Папилломы поражают в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами. В последние годы отмечен рост папилломавирусной инфекции. Различают папилломы в виде остроконечных кондилом, плоских и инвертирующих (интраэпителиальных) кондилом.

Папилломы (остроконечные кондиломы) имеют экзофитный рост, располагаются преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище и на шейке матки. Иногда наблюдается рост кондилом у наружного отверстия уретры и вокруг заднего прохода.

Папилломы (остроконечные кондиломы) обычно бывают множественные, что послужило поводом для определения их термином кондиломатоз. Остроконечные кондиломы выступают над поверхностью кожи и слизистых оболочек, имеют тонкую ножку, реже — широкое основание. Консистенция их мягкая или плотноватая. При обильном разрастании кондиломы напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Кондиломы кожи наружных половых органов имеют беловатый или коричневатый цвет, развивающиеся на слизистых оболочках — бледно-розовую или красноватую окраску.

Микроскопически папилломы состоят из эпителия (многослойный плоский) и соединительно-тканной стромы, в которой проходят сосуды. Поверхностные клетки эпителия кондилом обычно имеют характер ороговевающих.

ХЛАМИДИОЗ
Симптомы хламидиоза
Инкубационный период хламидиоза продолжается 20-30 дней. Хламидиоз характеризуются длительностью течения, недостаточной отчетливостью признаков, склонностью к рецидивам. Симптомы хламидиоза неспецифичны и сходны с симптомами заболеваний, вызванных другими микроорганизмами, в том числе разными видами кокковой флоры, трихомонадами и другими возбудителями.
Острая стадия хламидииного эндоцервицита характеризуется гнойными (серозно-гноиными) выделениями из цервикального канала и гиперемиеи вокруг наружного зева, нередко отмечается отечность влагалищной части шейки матки. В хронической стадии хламидиоза выделения слизисто-гноевидные, на шейке матки часто обнаруживают эрозию (псевдоэрозию), клинически не отличающуюся от эрозий, обусловленных другими возбудителями.

Вполне реально предположение, что хламидий могут поражать цилиндрический эпителий псевдоэрозий, образовавшийся до хламидиоза. При длительном хламидиозном процессе нередко наблюдается более или менее выраженное утолщение и уплотнение шейки матки (цервицит).

При кольпоскопии выявляются вакуолизация эпителия, отечность слизистой оболочки при относительно вялом характере воспалительной реакции; иногда на шейке появляются папулообразные выпячивания слизистой оболочки пораженного участка шейки матки, содержащие серовато-белое отделяемое.

Хламидийный уретрит может сопровождаться дизурическими проявлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов. Признаки острого воспаления уретры наблюдаются лишь у 4-5 % больных с урогенитальным хламидиозом.

Кольпит и воспаление выводного протока больших желез преддверия (бартолинит) также не имеют симптомов, типичных только для хламидиоза.

Клиническая картина сальпингита, вызванного хламидиями, неспецифична. Он может протекать с признаками, присущими острому и хроническому воспалению маточных труб. Диагноз хламидииного сальпингита возможен при специальном исследовании материала во время лапароскопии. При лапароскопическом исследовании женщин, подозрительных на наличие хламидийной инфекции, выявляются экссудат и лентоподобные спайки в области печени, получившие название синдрома Фитца — Хью — Куртиса. Однако этот синдром нередко отмечают и при гонорейной этиологии. По современным представлениям, хламидийные сальпингоофориты склонны к длительному торпидному течению и являются причиной бесплодия.

Причиной бесплодия при хламидиозе могут быть патологические процессы в области шейки матки (эндоцервицит, эрозии) и кольпит, которые нарушают функцию этих важных звеньев репродуктивной системы.

ХРОНИЧЕСКИЙ АДНЕКСИТ
Симптомы хронического аднексита
Симптомы хронического аднексита - сальпингоофарита - разнообразны, некоторые симптомы хронического аднексита связаны преимущественно не с изменениями в придатках матки, а с неврозом, который нередко наблюдается при длительном течении хронического аднексита и частых рецидивах заболевания.
Основным симптомом при хроническом аднексите является жалоба на болевые ощущения (тупые, ноющие), усиливающиеся при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, перед или во время менструаций. Боль при хроническом аднексите обычно ощущается внизу живота, в паховых областях, в области крестцац во влагалище. Нередко интенсивность боли не соответствует характеру изменений в половых органах (остаточные проявления), боль особенно ощутима по ходу тазовых нервов (невралгия тазовых нервов, вегетативный ганглионеврит, возникшие вследствие хронического воспалительного процесса).

Нарушения менструальной функции (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея и др.) наблюдаются у 40-55 % больных хроническим аднекситом и связаны преимущественно с наступающими нарушениями функции яичников (гипофункция, ановуляция и др.). Нарушения менструальной функции чаще возникают у больных хроническим аднекситом с гипофункцией яичников.

Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах и гипофункция яичников, присущие хроническому аднекситу, часто являются причиной бесплодия; наблюдаются также патологические исходы наступившей беременности (самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность).

Нарушения половой функции (болезненный коитус, снижение или отсутствие либидо и др.) отмечают 35-40 % больных хроническим аднекситом. Причиной этих расстройств могут быть органические изменения в придатках матки, гипофункция яичников и других желез внутренней секреции, изменения в центральной и периферической нервной системе. Часто при хроническом аднексите наблюдаются расстройства секреторной функции (бели), причиной которых могут быть сопутствующие кольпит и эндоцервицит.

При хроническом аднексите часто выявляются нарушения функций пищеварительных органов (колит и др.) и мочевыделительной системы (бактериурия, цистит, пиелонефрит), возможны также изменения функции гепатобилиарной системы.

При продолжительном течении и частых рецидивах хронического аднексита в патологический процесс постепенно вовлекаются нервная, эндокринная, сосудистая системы, и заболевание приобретает характер полисистемного процесса. Изменения в нервной системе имеют восходящий характер (рецепторы, тазовые нервы, подчревные и другие сплетения, импульсация в центральную нервную систему), нередко приводят к развитию невротических состояний. Снижена трудоспособность женщин, нередко возникают конфликтные ситуации в семье.

ВОСПАЛЕНИЕ ЯИЧНИКОВ
В диагностике воспаления яичников из данных анамнеза заслуживают внимания указания на наличие ранее перенесенного воспалительного процесса в придатках матки после аборта, осложненного течения родов, послеродового и послеоперационного периодов, внутриматочных диагностических процедур, переохлаждения и пр.
Первично хроническое течение воспаления яичников отмечается у 65 % больных. Нет четких критериев, свидетельствующих о наличии хронического воспаления яичников по данным двуручного гинекологического исследования, при проведении которого крайне важно обращать внимание на положение и подвижность матки, состояние придатков матки, необходима пальпация крестцово-маточных связок и стенок таза.

УЗ-исследование позволяет диагностировать хроническое воспаление яичников при наличии жидкости в маточных трубах (гидро- и пиосальпинкс).

Гистеросальпингография (ГСГ) обладает относительно высокой диагностической точностью при воспалении яичников в случаях грубых анатомических изменений и выявляет около 65 % изменений в маточных трубах, обусловленных хроническим воспалением яичников.

Внедрение эндоскопических методов исследования (лапаро- и кульдоскопия) показало, что нередко отмечается гипердиагностика хронического воспаления яичников. Высокая частота диагностических ошибок отмечается при длительном и безуспешном лечении хронического воспаления яичников. Под маской хронического воспаления яичников протекают и своевременно не диагностируются такие заболевания, как наружный эндометриоз, миома матки с воспалительными изменениями, варикозное расширение вен малого таза, кисты, кистомы яичников и др. При проходимых маточных трубах может отмечаться спаечный процесс в малом тазу, причем не установлена зависимость между степенью проходимости маточных труб и степенью распространения спаечного процесса в малом тазу.

Частота выявления хронического сальпингита по данным лапароскопии у женщин с бесплодием составляет 49 % . Диагностическая ошибка в распознавании хронического сальпингита (до лапароскопии) составляет более 20%. Лапароскопическая картина хронического сальпингита у больных с бесплодием характеризуется следующими признаками: нарушение проходимости маточных труб, инфицированность маточных труб, перитубарные спайки (38 %), гидросальпинксы (28 %), нодозный сальпингит и др. Выраженность анатомических изменений маточных труб находится в прямой зависимости от продолжительности рецидивирующего течения хронического сальпингита.

Итак, диагностическая точность гистеросальпингографии при оценке проходимости труб недостаточна, лапароскопия является более информативным диагностическим методом. Однако применение ГСГ как первичной процедуры является обязательным. Чаще всего ГСГ рекомендуется применять для начальной оценки состояния органов малого таза при длительном необъяснимом бесплодии. При патологии, выявленной при ГСГ, показана лапароскопия.

Время проведения лапароскопии у больных с хроническим воспалением яичников определяется в каждом конкретном случае индивидуально. Показанием к лапароскопии является хроническое воспаление яичников у больных с бесплодием, болевым синдромом, длительно и неэффективно лечившихся антибактериальными препаратами, тепловыми процедурами (физиотерапия и грязелечение).