Менструальный цикл
Менструальный цикл является результатом циклических гормональных изменений у женщин репродуктивного возраста. В отличие от мужской постоянной способности к оплодотворению, женщина способна к зачатию только один раз в месяц в середине менструального цикла.
Менструальный цикл – это время от начала одной менструации до начала следующей.

Начало и установление менструального цикла
Средний возраст менархе ( первая менструация ) в США 12,5 лет. Однако менархе может быть в возрасте от 9 до 17 лет. Возраст установления менструального цикла может варьировать в зависимости от расы, генетически обусловленных факторов, характера питания, интенсивности физической нагрузки и физиологических факторов. Вариабельность установления менструального цикла зависит от времени наступления полового созревания, которое происходит с 9 до 14 лет. Два наиболее ранних признака полового созревания – это скачок роста и развитие молочных желез. В среднем, период между началом развития молочных желез и первой менструацией составляет 2 года.
Рис. 1. Внутренние женские половые органы.

Рис. 2. Схема менструального цикла.

Примечание. ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, ЛГ – лютеинезирующий гормон.
Менопауза – это прекращение менструаций или последняя менструация в жизни. Однако этот термин часто используют для обозначения перименопаузального и климактерического периодов, т. е. обозначения нескольких лет до наступления менопаузы и нескольких лет после. Возникновение менопаузы связано с истощением фолликулов в яичниках. Средний возраст наступления менопаузы 51 год, однако, она может быть и в 45, и в 55 лет. Этот возраст не зависит от расы, массы тела, возраста менархе , числа беременностей, лактации и использования ранее оральных контрацептивов. Нарушение и нерегулярность менструального цикла – ранние признаки климактерического периода и обычно возникают в возрасте 40–45 лет. Эти проявления связаны с изменением (снижением) уровня гормонов. Наиболее яркие изменения менструального цикла – нерегулярные и скудные месячные. Ановуляторные циклы связаны с уменьшением уровня прогестерона. Снижение уровня эстрогенов отражается на состоянии многих тканей, так как рецепторы к эстрогенам расположены по всему телу. Практически все женщины пери- и постменопаузального возраста страдают от проявления симптомов, связанных со снижением уровня эстрогенов. Наиболее часты приливы, нарушения сна, психологические расстройства и сухость во влагалище.

Физиология менструального цикла
Менструальный цикл является результатом гормональной активности гипоталамуса, гипофиза и яичников ( гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось). Гипоталамус – это скопление нервных клеток в центре головного мозга. Аркуатные ядра гипоталамуса играют важную роль в регуляции менструального цикла путем продукции гонадотропного рилизинг-фактора. Низкий уровень эстрадиола и прогестерона в конце менструального цикла стимулирует гипоталамус к выделению гонадотропного рилизинг-фактора (ГРФ), который тут же транспортируется в передний гипофиз. Гипофиз прилежит к гипоталамусу в костном вдавлении, называемом турецкое седло. ГРФ стимулирует гонадотропные клетки к синтезу и секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ) в общую систему кровообращения. ФСГ передней доли гипофиза способствует созреванию группы фолликулов в яичнике. Эти созревающие фолликулы начинают секретировать эстроген (эстрадиол), который воздействует на развитие фолликулов и рост эндометрия. Вдобавок, повышение уровня эстрадиола способствует выбросу из гипофиза ЛГ в середине цикла. Этот выброс в свою очередь стимулируют клетки граафова фолликула к секреции прогестерона, который поддерживает толщину слоя эндометрия и ингибирует активность гипоталамуса и гипофиза.
В каждом менструальном цикле происходят два принципиальных репродуктивных процесса. Первое – созревание и высвобождение яйцеклетки из яичника. Второй – подготовка эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Первые 12–18 мес менструальные циклы могут быть нерегулярными и ановуляторными ( без выхода яйцеклетки из яичника). Это время для установления синхронного действия репродуктивной системы.
Средний менструальный цикл длится 28 дней (21–35 дней). Первый день менструального кровотечения называется первым днем менструального цикла. Месячные обычно длятся 4–6 дней (+ 2 дня) . Наибольшая величина кровопотери отмечается во время первого и второго дня. Основные компоненты менструального отделяемого – это клетки отторгнутого эндометрия и кровь. Средняя величина кровопотери за цикл составляет 30–35 мл ( в пределах 20–80 мл). Кровопотеря больше 80 мл за один менструальный цикл считается патологической.

Фазы менструального цикла
Процессы, происходящие в течение менструального цикла, могут быть описаны как фазы, соответствующие изменениям в яичниках (фолликулярная, овуляторная и лютеиновая), и в эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторные фазы).
Фолликулярная / менструальная фаза. Первый день менструального кровотечения является началом фолликулярой фазы яичника или менструальной фазы матки. Длительность фолликулярной фазы, во время которой происходит окончательное созревание одного доминантного фолликула, довольно вариабельна. В среднем она длится 14 дней, но может составлять от 7 до 22 дней.
Овуляторная / пролиферативная фаза. Приблизительно к 7-му дню цикла определяется доминантный фолликул. Этот фолликул продолжает расти и секретирует увеличивающееся количество эстрадиола, в то время как остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. Достигнувший зрелости и способный к овуляции фолликул называется граафовым фолликулом. Овуляторная фаза цикла длится около 3 дней. Во время овуляторной фазы происходит выброс ЛГ. В течение 36–48 ч происходит несколько волн высвобождение ЛГ, значительно увеличивается его концентрация в плазме. Выброс ЛГ является завершающим этапом созревания фолликула, стимулирует продукцию простагландинов и протеолитических ферментов, которые необходимы для разрыва стенки фолликула и овуляции (высвобождения зрелой яйцеклетки). Во время выброса ЛГ снижается уровень эстрадиола, что иногда сопровождается эндометриальным кровотечением в середине цикла. Овуляция обычно происходит в ближайшие 24 ч после наиболее крупной волны выброса ЛГ (от 16 до 48 ч). Во время овуляции высвобождается 5–10 мл фолликулярной жидкости, в которой содержится яйцеклетка. Это может вызывать у некоторых женщин абдоминальные боли.
Лютениовая / секреторная фаза. Это промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения. В отличие от фолликулярной фазы, длительность лютеиновой более постоянная – 13–14 дней (+ 2 дня). После разрыва граафова фолликула его стенки спадаются, его клетки накапливают липиды и лютеиновый пигмент, что придает ему желтый цвет. Этот трансформированный граафов фолликул теперь называется желтым телом. Продолжительность лютеиновой фазы связана с периодом функционирования (10–12 дней) желтого тела, в это время желтое тело секретирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. Повышенный уровень эстрогена и прогестерона изменяет характеристику двух наружных слоев эндометрия. Железы эндометрия созревают, пролиферируют и начинают секретировать (секреторная фаза), поскольку матка готовится к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Уровень прогестерона и эстрогена достигают пика в середине лютеиновой фазы, и в ответ на это снижается уровень ЛГ и ФСГ. При наступлении беременности желтое тело начинает вырабатывать хорионический гонадотропин до тех пор, пока не разовьется плацента и не станет секретировать эстроген и прогестерон. Если беременности не происходит (нет выработки хорионического гонадотропина), желтое тело прекращает функционировать, снижается уровень эстрогенов и прогестерона, что приводит к отечности и некротическим изменениям эндометрия. Снижение уровня прогестерона также усиливает синтез простагландинов. Простагландины (ПГ) инициируют спазм сосудов и сокращение матки, происходит отторжение двух наружных слоев эндометрия. Уменьшение уровня эстрогена и прогестерона также способствует уменьшению ГРФ и возобновлению синтеза ЛГ и ФСГ, что начинает новый менструальный цикл.

Нарушения менструального цикла и маточные кровотечения
Менархе (возраст наступления первой менструации) в среднем наступает в 13 лет (возможны значительные колебания в зависимости от национальных и культурных особенностей). В течение первых 2–3 лет после менархе цикл может быть нерегулярным, а сами месячные болезненными и обильными. Постепенно менструальный цикл нормализуется и приобретает характерные для нормального цикла черты.

Возможные нарушения менструального цикла
Изменения продолжительности цикла.
– удлинение цикла (более 35 дней). В норме средняя продолжительность менструального цикла (напомним, цикл считается с 1-го дня менструации до 1–го дня последующей менструации) составляет 26–28 дней. Допустимые колебания составляют 21–35 дней.
– укорочение цикла (менее 21 дня)

Изменение продолжительности менструации.
– удлинение (более 7 дней)
– укорочение (менее 2 дней)

Изменения количества кровопотери во время менструации.
– обильные месячные (более 80 мл)
– скудные месячные (менее 20 мл)

Комбинированные нарушения.
– обильные и продолжительные месячные (меноррагия)
– короткие и редкие месячные (опсоолигоменорея)

Нарушения менструального цикла

Причины меноррагии (обильных и продолжительных менструаций)
1. Дисфункциональные заболевания.
– ановуляция (изменение менструального цикла, характеризующееся отсутствием выхода яйцеклетки из яичника)
2. Наиболее частые органические заболевания.
– миома матки (доброкачественная опухоль, происходящая из мышечной оболочки матки)
– эндометриоз (появления в различных органах участков ткани, сходной по строению со слизистой матки и подвергающееся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу)
– полип эндометрия (доброкачественная опухоль, возникающая в результате разрастания слизистой оболочки матки, выступающая в ее просвет и связанная со слизистой оболочкой ножкой или основанием)
– воспалительные заболевания женских половых органов (эндометрит, сальпингоофорит)

Опасные заболевания, сопровождающиеся меноррагией.

– внематочная беременность

– самопроизвольный аборт

– злокачественные опухоли матки

Важные сведения !
Часто представление женщины о том, что считать нормальной менструацией, оказывается неверным.
Женщина должна вести календарь менструаций.
У курящих женщин нарушения менструального цикла встречаются в 5 раз чаще, чем у некурящих.
Обильные менструации приводят к железодефицитной анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)
ДМК – кровотечение, не связанное с заболеванием гениталий, патологией беременности или каким-либо общим заболеванием (болезни крови, инфекционные и эндокринные болезни). Чаще всего ДМК обусловлено гормональными нарушениями, особенно у пациенток до 35 лет. В более позднем возрасте в первую очередь исключают опухолевые и другие органические причины ДМК. Диагноз ДМК ставится гинекологом только после исключения органических причин кровотечения !
Наиболее часто ДМК наблюдаются в возрасте 30–45 лет. Кровотечению часто сопутствуют боль внизу живота, болезненность при исследовании живота и гинекологическом осмотре.

Межменструальные и контактные кровотечения
При кровотечении между менструациями и контактными кровотечениями в первую очередь исключают опухолевое заболевание шейки и тела матки.
Другие причины:
– псевдоэрозия шейки матки (возникает чаще после родов и у принимающих некоторые оральные контрацептивы)
– полип шейки матки
– внутриматочная спираль

Аменорея (отсутствие менструаций)
Первичная аменорея – отсутствие месячных у девушки старше 15 лет.
Причины:
– пороки развития половых органов
– поражения яичников, гипофиза и гипоталамуса
– задержка полового развития
Вторичная аменорея – отсутствие месячных у женщины, у которой они раньше были, в течение 6 мес и более.
Причины:
– эндокринные заболевания (гипофиза, гипоталамуса, яичников)
– психические нарушения
– выраженный психоэмоциональный стресс
– резкое похудание
– прием гормональных препаратов